Por Cyrano de BergeracHace cinco meses, el país se enteraba a través de los medios de comunicación de un “escándalo de proporciones mayores al de los Nule”. En medio de una gran parafernalia, se encadenaron todas las emisoras radiales y hubo extras en los noticieros de televisión con un mismo encabezado: Se están robando la salud en Colombia. A renglón seguido, el Presidente de la República, en rueda de prensa, acompañado por la fiscal general, la contralora general y hasta el director general de la Policía, hablaba de una
“defraudación, no de miles de millones de pesos, sino de billones de pesos”.
Inmediatamente, los periodistas hostiles al gobierno anterior le endilgaron toda la responsabilidad del “Robo a la Salud”, llegando incluso a dar eco a rumores que vinculaban al ex presidente Uribe como socio de una de las EPS implicadas en el supuesto desfalco. Repetían las mismas cifras pronunciadas por el Presidente Santos, afirmando que el robo ascendía a la suma de 4.5 billones de pesos.
¿Qué finalidad tenía todo ese "show"?, aparte obviamente, de querer enlodar los logros de un gobierno que, por hablar solo de este tema, consiguió que se pasara de 13.165.000 afiliados al sistema en 2002 a 23.400.000 en 2010.
Así funciona el Sistema General de SaludAntes de entrar en vigencia la Ley 100, sólo existía el Seguro Social, que afiliaba únicamente a los trabajadores, ni siquiera a los miembros de su familia, tampoco a los trabajadores independientes y mucho menos a los desempleados. Quien sufriera de una enfermedad, sin estar trabajando, debía acudir al médico particular y someterse a lo que a bien quisiera cobrarle por los servicios prestados. En esa época, el porcentaje del aporte que los usuarios hacían al sistema para que este funcionara, era muy similar al que se hace hoy, con la diferencia de que sólo cubría a una parte mínima de la población y que el Seguro Social vivía hundido en la ineficiencia y la inoperancia.
Hoy existen en Colombia dos regímenes, el contributivo y el subsidiado. Al régimen contributivo pertenecen los trabajadores y sus familias o beneficiarios, mientras que al régimen subsidiado pertenecen los trabajadores informales, desempleados o personas que devenguen menos de un salario mínimo mensual. Las coberturas de los dos regímenes son diferentes y es claro que el régimen subsidiado tiene menos cobertura, porque a la larga son los empleadores y los mismos empleados los que subsidian a los menos favorecidos, no el gobierno.
El proceso de la salud comienza cuando la EPS recauda del empleador el aporte correspondiente al 12.5% del salario del empleado, de ese porcentaje, el empleado aporta el 4% y el empleador el 8,5%.
Posteriormente, la EPS calcula cuánto dinero debe recibir para cubrir las necesidades de salud de su universo de afiliados de acuerdo con el sexo, la edad y la ubicación geográfica. Dichos valores están establecidos en una tabla de UPC (Unidades Per Cápita), que fue calculada actuarialmente y se actualiza anualmente con el IPC. La EPS traslada al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud) ese cálculo y este organismo avala si el cálculo es correcto o no.
Si hay exceso de ingresos, las EPS deben trasladarlo al FOSYGA, quien con esos recursos atiende al régimen subsidiado y a las EPS que no recaudan lo suficiente. Las EPS deben, a su vez, establecer programas de prevención y promoción en salud para disminuir la tasa de enfermedades de la población, para esto deben destinar como mínimo el 5% de los recursos recaudados.
Teniendo el recaudo con la aprobación del FOSYGA, la EPS debe cubrir las necesidades de su universo de afiliados atendiendo a los procedimientos incluidos en el POS (Plan Obligatorio de Salud), que no es más que un manual de medicamentos y procedimientos incluidos en el Sistema General de Salud, que incluye frecuencia de las patologías, costos de procedimientos y medicamentos. En dicho manual, no se incluyeron todos los procedimientos ni todos los medicamentos para todas las patologías existentes. Se excluyeron las enfermedades con frecuencias de ocurrencia muy bajas, cirugías estéticas, tratamientos de fertilidad, entre otros. Todas esas “excepciones”, son lo que se denominan procedimientos o medicamentos "No POS". Para subsanar esto, se han hecho actualizaciones del POS, ampliando la cobertura de medicamentos, patologías y procedimientos, pero sin aumentar las tarifas que el usuario actualmente paga.
Es allí donde aparece la acción de tutela. Cuándo un usuario requiere de un medicamento o un procedimiento que no está incluido en ese manual, es decir "No POS", se alega el derecho fundamental a la vida y se interpone la tutela, que debe, según el fallo del juez, ser de estricto cumplimiento, so pena de privación de libertad para el Representante Legal de la EPS. Dichos fallos de carácter estrictamente médico los debe hacer el juez sin ningún tipo de asesoría y en un período de tiempo muy corto. Actualmente las acciones de tutela reconocidas por un juez a favor del usuario para servicios y medicamentos "No POS", equivalen a un 25% en promedio, del total del gasto médico.
Con la tutela se han presentado casos tan complejos como el del ciudadano, con una enfermedad incurable, que luego de haber ganado una acción de tutela, el juez ordena concederle una medicina experimental que no tiene siquiera licencia del Invima, a un costo aproximado de 350 millones de pesos mensuales y que únicamente le permitirá no hacerse una transfusión de sangre semanal, sino una mensual. O el del extranjero que viene al país a utilizar los servicios del Sistema de Salud para un trasplante de órganos, mediante el simple recurso de haber interpuesto una acción de tutela, tras afiliarse y haber hecho el aporte de un mes al sistema.
Pero esa es la ley y las EPSs deben acatarla, por lo tanto, deben prestar el servicio o proveer el medicamento. Para esos servicios, procedimientos y medicamentos "No POS", las EPS tienen la posibilidad de recobrar al FOSYGA el costo. Inicialmente, el FOSYGA reembolsaba la totalidad del costo. Posteriormente se crearon normas que regulan esos recobros y que disminuyen el porcentaje que el FOSYGA reintegra a las EPS. Es decir, ya no se reembolsa la totalidad del costo, sino un porcentaje.
¿Qué es un recobro?Es un reembolso que las EPS le piden al FOSYGA por haber prestado un servicio o entregado un medicamento que no estaba incluido en el POS. El FOSYGA ante dicho recobro, reconoce un porcentaje, no la totalidad, luego de seguir un riguroso proceso de análisis de requisitos. El alto volumen de recobros y el complejo análisis de requisitos que el FOSYGA efectúa para otorgarlos, ocasionó que la cartera de las EPS con el FOSYGA aumentara de manera significativa, afectando su flujo de caja. Esto a su vez, ocasiona demoras en los pagos a las IPS (hospitales, clínicas) y a los proveedores de medicamentos.
¿Qué hace una EPS?La EPS se encarga de hacer que el servicio sea prestado con diligencia, de proveer los medicamentos necesarios y de generar políticas de prevención. Todo esto mediante el recaudo de los aportes de empleados y empleadores. Para prestar esos servicios, la EPS contrata a la IPS (instituciones prestadoras de salud), entre las que se cuentan los hospitales, clínicas, etc. Así mismo, compra los medicamentos a los laboratorios y a los proveedores de medicamentos.
Qué ha pasado entonces, que el Gobierno Nacional ha disminuido lo que reconoce a las EPS por concepto de servicios y medicamentos "No POS", ha aumentado las coberturas al ampliar las patologías y medicamentos incluidos en el POS y todo eso lo ha hecho sin aumentar las tarifas. Esto se prestó para que algunas EPS incurrieran en vicios como formular cierto tipo de medicamentos o evitar ordenar exámenes de laboratorio o exámenes de diagnóstico.
Para hacer frente a esa situación, algunas EPS optaron por crear modelos de integración vertical, es decir que la EPS tiene sus propias clínicas, droguerías, centros médicos ambulatorios, con el fin de controlar sus gastos médicos y garantizar que los recursos que el FOSYGA le compensa y reembolsa les alcancen para suplir las necesidades de salud de sus afiliados.
¿Cuál es el escándalo?Hay rumores no comprobados, labor que está haciendo la Fiscalía, de que algunas EPS con farmacias propias o que imparten los medicamentos que proporcionan, pudieron haber inflado el costo al que la farmacia se los vende a la EPS, para que al obtener el recobro (parcial, no total) del medicamento, se recuperara lo que en realidad había costado. Es decir, si el medicamento cuesta $100, la farmacia (parte del mismo grupo) se lo vende a la EPS a $200, para que al hacer el recobro al FOSYGA que reconoce en algunos casos el 50%, le reembolsara los $100 que efectivamente le costó. Pudo haber sobrecostos mayores, pero eso le corresponde a la Fiscalía demostrarlo.
Debido al incremento en la cantidad de recobros y al aumento en los requisitos para hacerlos efectivos, varias EPS acudieron a los servicios de QAV Consultores, una empresa encargada de brindar asesoría y auditoría en la presentación efectiva de los recobros ante el FOSYGA. Lo anterior con el fin de agilizar el pago de los recobros por el impacto que tenían esas demoras en los flujos de caja, mientras QAV ganaba una comisión de éxito por cada recobro recuperado. QAV no es una empresa de papel, su gerente es un ex directivo de muy alto nivel de una de las empresas de salud más grandes del país.
A las EPS les interesaba recuperar el dinero correspondiente a sus recobros y a QAV, le interesaba obtener su comisión de éxito. La Fiscalía aduce que se pagaron comisiones a los empleados del FOSYGA, para obtener los recobros y que además los recobros se hicieron por costos superiores a los reales. Eso tendrá que demostrarlo. Lo cierto es que han pasado los meses y no han encontrado indicio alguno de que eso haya sucedido. Mucho menos que el desfalco haya sido de billones de pesos, como lo afirmó el presidente. Es muy probable que se hayan presentado hechos de corrupción, por parte de las EPS involucradas, como de algunos de los funcionarios del FOSYGA o del ministerio, pero de ahí a afirmar que son “billones de pesos” y que “la salud se la están robando”, hay un trecho muy largo. Frente a esto,
el ex ministro Diego Palacio hizo las siguientes precisiones:
1) Las EPS presentaron a título de recobros, en el periodo comprendido entre 2005 y julio de 2010, $7.15 billones. De estos se pagaron el 68,8% lo que corresponde a $4,9 billones. El excedente, fueron recobros que se rechazaron por no cumplir con las exigencias establecidas en la reglamentación.
2) Se afirma, en una forma peligrosa para el sistema, que "el desfalco podría superar los 4,5 billones de pesos”. Me llama la atención, tal y como lo dije en el párrafo anterior, que entre 2005 y julio de 2010, el sistema había pagado por este concepto la cifra de 4.9 billones. Por lo tanto, si se dice que el desfalco puede ser superior a los $4,5 billones, se podría interpretar que TODOS los recobros fueron “robados” y que no existe en el país ni un solo ciudadano que haya recibido ningún medicamento o tratamiento por cuenta de las tutelas. Así mismo, llegaríamos a la conclusión que todos los pacientes que fueron favorecidos por las tutelas o los comités técnicos científicos no recibieron tratamiento y que a pesar de haber pagado las tutelas, estas no llegaron a beneficiar al paciente.
3) De los $4,9 billones que se cancelaron, $4,6 billones fueron pagados directamente por el FOSYGA que como usted muy bien sabe, son administrados por las principales fiducias del país y que cuentan con su propio sistema de auditoría. Además, no sobra recordar que las EPS radican y tramitan las cuentas directamente en el Fosyga.
En este proceso de pago de estos recursos, que corresponden al 92,1% de los recobros, la dirección de financiamiento del Ministerio, autoriza el pago, pero no intervienen funcionarios en la revisión o discusión de la pertinencia de los mismos.
4) El otro porcentaje del pago (7,9%), que corresponde a cerca de $400.000 millones fueron autorizados por mecanismos adicionales que se implementaron con el conocimiento de los organismos de control.
5) De acuerdo a la información difundida por diferentes medios de comunicación, existe la sospecha de que funcionarios del ministerio cobraban por acelerar o tramitar los pagos. De ser así, los delitos cometidos, estarían centrados en el trámite de las facturas representadas en esos 400.000 millones de pesos y no en los 4.5 billones de pesos que han sido mencionados y no por ello menos graves.
6) La pregunta que se debería hacer sobre esos $400.000 millones de pesos, es si fueron tramitados correctamente por las EPS.
7) En junio de 2009, el Fosyga informó a la Procuraduría de las preocupaciones que tiene con el tema de los recobros. En enero de 2010, la Superintendencia de Salud le da traslado a la Fiscalía de documentos en los cuales expresa y demuestra sus preocupaciones, los cuales hacen referencia a falsificación de firmas, presentación de una cuenta varias veces, etc., etc.
8) En 2008, el despacho del ministro solicita, personalmente, al superintendente de Industria y Comercio que realice una investigación sobre los servicios que prestan las EPS en el POS y sobre el manejo de la información por parte de las EPS.
Lo anterior solo para recordar que, en esas y en otras ocasiones, el ejecutivo solicitó la intervención de los organismos de control. Es más, en 2004 o 2005, el Superintendente de la época, Dr. Cesar López, presentó una denuncia a la Fiscalía sobre una EPS, la cual, si no me falla la memoria, no prosperó. Las EPS y en general los actores del sistema saben que siempre tuvimos preocupaciones sobre el tema de los recobros. Además, el objetivo de la emergencia social, entre otros, fue el de delimitar bien la prestación de los servicios y colocar una cantidad de límites y conseguir financiación para los servicios que se prestaban por fuera del POS.
¿Qué propone el gobierno?El Gobierno propone reducir el número de EPS mediante la imposición de requisitos de calidad, número de usuarios, solvencia financiera, indicadores de gestión. Además serán reguladas no solo por la Superintendencia de Salud, sino por la Superintendencia Financiera.
Unificar los regímenes contributivo y subsidiado, es decir, que ambos tengan las mismas coberturas.
Incluir los medicamentos "No POS" en el POS.
Establecer valores máximos para los recobros, es decir para lo "No POS".
Rediseñar el FOSYGA.
Que el prestador directo del servicio, es decir la IPS, le cobre directamente al FOSYGA y no a través de la EPS.
ConclusionesA simple vista, las propuestas del gobierno no van al fondo del problema y tienen más bien cierto corte populista y sin mayor respaldo financiero. Unificar los regímenes, igualando las coberturas sin que ello implique un alza en la tarifa (aporte) que los empleadores y empleados hacen al sistema, es utópico. A menos que se decida el gobierno a inyectar recursos a perpetuidad al FOSYGA, para atender esas nuevas necesidades.
Al incluir los medicamentos "No POS" sucede algo similar. ¿Quién va a pagar ese sobrecosto, si las EPS a junio del 2011 han perdido en conjunto casi 40.000 millones de pesos? ¿Es eso sostenible?
Al establecer topes para los recobros, las compañías farmacéuticas simplemente retirarán del mercado las moléculas (medicamentos) con tope máximo e incrementarán el valor de los medicamentos que sí están incluidos en el POS. Y al final se les estará haciendo el juego, porque los medicamentos del POS hay que adquirirlos en mayor cantidad y de manera obligatoria.
Poner a las IPS (Prestador del Servicio) a hacer una labor de cobro para lo cual no están diseñadas, es aumentar su carga de costos y desviar la atención de esas entidades en labores administrativas, cuando su función es prestar servicios de salud.
Pareciera que el gobierno Santos, tan amigo de la estatización y de la burocratización, quisiera volver la salud un monopolio del Estado, cuando se ha demostrado que esto sólo trae ineficiencia en la prestación del servicio y mayores costos.
Vuelven a aparecer los jueces, dictando sentencias sobre temas que obviamente desconocen y que afectan en gran medida la prestación del servicio de salud, porque distraen recursos para casos muy particulares, en contra del interés general.
Seguimos esperando que aparezcan los billones, esos que aparecen “refundidos” cuando de atacar al Gobierno anterior se trata, para menoscabar la imagen positiva que millones de colombianos beneficiados con sus políticas tienen de él. La salud en Colombia necesita reformas, pero no de forma, sino de fondo, sin propagandas, con ánimo constructivo. Tan mezquino como utilizar los recursos de la salud en actividades ajenas a ella es explotar en los medios un problema de todos en beneficio de un gobierno que no propone sino que indispone.